心功能不全，腦梗、腔梗，腎功能不全，眼底出血，面對這一系列診斷，29歲的小帥（化名）徹底傻眼，不到30歲的年紀，心、腦、腎、眼卻集體“報修”。近日，腎內科團隊成功救治一名復雜惡性高血壓患者，科主任何建強介紹，惡性高血壓好發(fā)于青壯年，若治療不及時，可引發(fā)腎衰竭、腦出血等嚴重后果。

雙腿一按一個坑

一量血壓高到離譜

“你知不知道你現(xiàn)在血壓多少？”“醫(yī)生，我高血壓已經(jīng)有3年了，血壓一直就偏高的?！薄安皇瞧?，你這個血壓已經(jīng)要爆表了，趕緊住院！”

今年3月，小帥洗澡時突然發(fā)現(xiàn)雙腿腫脹得厲害，手指一按就是一個“坑”，而且近一段時間以來，稍微運動一下就會胸悶氣喘，于是連忙到附近醫(yī)院就診。剛到醫(yī)院，僅僅量了個血壓，就發(fā)現(xiàn)高達220/130mmHg，被立即收治進了該院心內科治療。

進一步完善檢查后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)小帥除了血壓爆表外，肌酐也高達219umol/L（正常值40-97umol/L），提示腎損傷；頭顱CT提示存在腦梗、腔梗；超聲心動圖和心肌生物標志物提示心功能不全。

入院后醫(yī)生給小帥加用了三種口服降壓藥物，同時給與利尿劑利尿治療改善心臟功能，治療幾天后，小帥的血壓得到了基本控制，但腎功能血肌酐仍居高不下，于是來到我院腎內科主任何建強的專家門診尋求幫助。

惡性高血壓進展極快

并發(fā)癥是致命的

“患者舒張壓達到130mmHg（正常人舒張壓多在90mmHg以下），有高血壓病史，且長期控制不佳，同時存在心腦腎靶器官損傷。根據(jù)惡性高血壓診斷標準：收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥130mmHg，同時至少一個靶器官受損，心血管系統(tǒng)（如急性左心衰等），中樞神經(jīng)系統(tǒng)（高血壓腦病、腦出血或腦梗死），腎臟（急性腎損傷）、眼底改變（眼底出血或視乳頭水腫）。小帥雖然沒有做過眼底檢查，但需要考慮惡性高血壓的診斷?！焙沃魅坞S即將小帥收治入院。同時快速聯(lián)系了眼科進行眼底檢查，確定有眼底出血改變。

一旦確診惡性高血壓，及時控制高血壓，防止致命性的心、腦、腎并發(fā)癥是救治關鍵。何主任解釋，惡性高血壓通常很難控制，需要聯(lián)合好幾種不同類型的降壓藥物才能使血壓達標，而且為了保證心、腦、腎這些重要臟器的血液灌注，血壓不宜降得過快過低，否則容易出現(xiàn)供血不足，導致病情惡化。

總而言之，降壓過程必須遵循“既快又穩(wěn)”的原則。

惡性高血壓的主要發(fā)病機制存在RAAS（腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)）激活、內皮細胞受損繼而伴有補體系統(tǒng)及凝血異常，導致小動脈血管壁纖維素樣壞死及靶器官損害，盡早使用RAAS抑制劑治療并調整到最大耐受劑量是阻斷惡性高血壓持續(xù)進展的重要治療手段。常用的血管緊張素轉化酶抑制（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB類）、以及血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）能阻斷RAAS激活，但一般在腎小球濾過率＜30ml/min/1.73m2、短期內血肌酐上升的腎功能不全患者不建議使用RAAS抑制劑治療?；颊咭蚰I功能異常，在之前治療方案中沒有包含上述RAAS抑制劑。何主任醫(yī)療團隊大膽使用ARNI類藥物沙庫巴曲纈沙坦，并加強了對血鉀和腎功能的監(jiān)測。

經(jīng)過治療后，小帥的血壓降至標準范圍，同時肌酐等指標明顯下降，心腎功能明顯好轉，目前已康復出院。

何主任介紹，惡性高血壓較普通高血壓而言并不常見，但近三年來，科室也陸續(xù)收治了數(shù)十例惡性高血壓患者，均為20-40歲的青壯年，男性居多。

有人因此腎衰竭

血壓管理不能松懈

“相比較而言，這名患者的病情還算比較輕的，年初科室還收治了一名40歲的惡性高血壓患者，入院時肌酐高達415umol/L，出現(xiàn)了腎衰竭、心力衰竭、肺水腫，情況非常危急。”何主任說，惡性高血壓起病急，進展快，急劇的血壓升高并導致急性的、持續(xù)性的靶器官損害，很多患者會因為腎功能不全而到腎內科就診，進而發(fā)現(xiàn)疾病。

為什么會出血惡性高血壓呢？何主任解釋，惡性高血壓一部分是由原發(fā)性高血壓控制不佳在受到某些誘因下進展而來，但也常見繼發(fā)于某些慢性腎小球腎炎等腎臟疾病或原發(fā)性醛固酮增多癥等內分泌疾病。如果治療不及時，患者可能因腎衰竭、腦出血或心力衰竭而死亡。惡性高血壓診治需要多學科協(xié)作，及時完善心、腦、腎、眼底等檢查，早期識別診斷靶器官損害并精準干預是改善預后的關鍵。

需要提醒的是，有些高血壓患者忽視了日常血壓管理的重要性，未規(guī)律服用降壓藥物，不做好日常監(jiān)測，讓血壓長期處于失控狀態(tài)，就可能導致惡性高血壓的發(fā)生。