2月24日下午3點(diǎn)25分12歲的洋洋（化名），自己走出了內(nèi)鏡介入手術(shù)間，十分鐘前，我院消化內(nèi)科副主任王志化用一個(gè)取石網(wǎng)籃，“兜”出了金燦燦的結(jié)石，一舉清除了“埋伏”在洋洋膽總管里的隱患。這種無創(chuàng)取石的技術(shù)，就是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP），本次兒童ERCP的成功實(shí)施，再次展現(xiàn)了我院小兒內(nèi)鏡微創(chuàng)診療的實(shí)力。

男童反復(fù)腹痛、后背痛

原是石頭在作祟

2月15日，一頓大餐下肚后沒多久，洋洋的腹部和后背便開始陣陣作痛，且癥狀愈演愈烈，父母連忙將他送到了附近醫(yī)院檢查。CT提示，洋洋膽總管下段高密度影，結(jié)石可能大，膽總管擴(kuò)張，膽囊結(jié)石。

在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的建議下，洋洋父母趕緊帶著孩子轉(zhuǎn)至我院急診，進(jìn)一步完善磁共振胰膽管成像檢查（MRCP），提示膽囊增大，壁稍增厚，膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)樣低信號(hào)，邊緣光滑，較大者短徑10mm，膽總管下段見大小約4mm*7mm小結(jié)節(jié)樣低信號(hào)影，其上段膽總管及肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，膽總管最寬處約9mm。

根據(jù)檢查結(jié)果，造成洋洋腹痛、后背痛的“元兇”可以鎖定為膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽囊炎。肝膽胰脾外科主任陳述與消化內(nèi)科副主任王志化會(huì)診討論后認(rèn)為，清除膽總管結(jié)石是當(dāng)務(wù)之急，如果膽道梗阻沒有緩解，會(huì)加劇感染，甚至可能誘發(fā)膽源性胰腺炎，而洋洋血象、肝功能等指標(biāo)明顯異常，手術(shù)迫在眉睫。

10分鐘無創(chuàng)取石

ERCP“鏡”準(zhǔn)又精準(zhǔn)

關(guān)于清除膽總管結(jié)石的治療方案，王志化主任早已了然于胸?！盁o論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡下膽管探查取石術(shù)，都屬于外科手術(shù)，創(chuàng)傷大，恢復(fù)也慢，尤其對(duì)于兒童來說，是弊大于利的選擇。”王主任解釋，ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)是國際公認(rèn)的胰膽管疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，是對(duì)膽管結(jié)石等疾病快速、安全、有效的治療方式，對(duì)患者身體造成的創(chuàng)傷極小，恢復(fù)快、并發(fā)癥也少。

與洋洋家長充分溝通后，決定采用先行ERCP手術(shù)進(jìn)行膽總管結(jié)石取出，再外科行膽囊切除術(shù)的治療方案。

ERCP技術(shù)雖然已經(jīng)非常成熟，但對(duì)于兒童群體的應(yīng)用還比較少，其操作難度及風(fēng)險(xiǎn)均遠(yuǎn)高于成人。王主任解釋，成人一般需要將十二指腸乳頭做小切開，將膽總管石頭取出，但兒童年齡小，需要保護(hù)十二指腸乳頭括約肌功能，而且兒童容易發(fā)生術(shù)后急性胰腺炎，導(dǎo)絲不能進(jìn)入相鄰的胰管。另外，還要盡可能減少手術(shù)的麻醉次數(shù)，ERCP在局部麻醉下完成，這就要求手術(shù)時(shí)間必須縮短。

經(jīng)過充分的術(shù)前討論，2月24日下午，王主任和團(tuán)隊(duì)為洋洋實(shí)施ERCP，術(shù)中通過十二指腸鏡在降部找到乳頭，順利插管進(jìn)入膽總管進(jìn)行造影，X線下顯示膽總管下段結(jié)石影，為保護(hù)乳頭括約肌功能，對(duì)乳頭進(jìn)行了小擴(kuò)張，用取石網(wǎng)籃順利取出金黃的結(jié)石，整個(gè)過程僅耗時(shí)10分鐘。術(shù)后，洋洋自行走出內(nèi)鏡介入手術(shù)間。

ERCP術(shù)后，洋洋又在肝膽胰脾外科接受了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，現(xiàn)已康復(fù)出院。

膽總管結(jié)石VS膽囊結(jié)石

兩者不可混為一談

膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石，很多人容易將它們混為一談，其實(shí)兩者區(qū)別很大。

首先，膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石的發(fā)生位置不一樣，通過下圖我們就可以看出，膽囊是通過膽囊管和膽總管相連，有聯(lián)系但“各自為政”。

第二，兩者的發(fā)病機(jī)制不同。膽囊屬于消化器官的一部分，是一個(gè)存儲(chǔ)膽汁的囊袋，因?yàn)槟懩視?huì)儲(chǔ)存膽汁，當(dāng)膽汁中的膽固醇積蓄太多之后，就會(huì)形成結(jié)石，存儲(chǔ)在膽囊囊袋中，其發(fā)病多與年齡增加、遺傳、肥胖等因素有關(guān)。而原發(fā)性膽總管結(jié)石往往是因?yàn)槟懝芙馄首儺?、膽道狹窄、膽道感染等造成膽道引流膽汁淤積所致，繼發(fā)性膽總管結(jié)石則是膽囊內(nèi)結(jié)石隨膽汁排泄進(jìn)入膽總管所形成的。

最后，兩者的治療方式是不同的。膽囊結(jié)石的主流根治方式是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，而膽總管結(jié)石的取石，現(xiàn)已普遍應(yīng)用ERCP來完成，尤其是幼兒、老年患者、急危重癥伴有嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受外科手術(shù)的患者，該技術(shù)是首選的治療方法。